Cuando un paciente llega a consulta es necesario identificar con una buena exploración física las arrugas que presenta y su causa. Las mejores indicaciones son las de los pacientes relativamente jóvenes que presentan arrugas glabelares y/o frontales no muy antiguas y las patas de gallo incipientes. Hay que valorar el tipo de piel del paciente ya que las pieles gruesas y pesadas dan peores resultados especialmente si queremos tratar la región frontal debido a que el peso de dicha piel aplana mucho las cejas.. Además hay valorar la fuerza de cada grupo muscular, las inserciones únicas o múltiples y la presencia de asimetrías.
Es muy útil clasificar al paciente en 3 tipos

•Cinético---puede controlar la contracción. Resultado excelente
•Hipercinético---no puede controlar la contracción en gestos. Resultado óptimo
•Hipertónico---siempre contraído. Pobre resultado..Inyecciones frecuentes
•En cuanto al inicio del efecto hay algunos individuos ya lo notan al día siguiente pero puede tardar hasta una semana.
. Hay explicar q la técnica habrá de realizarse cada 4 meses (aproximadamente) el primer año pero este intervalo se irá alargando siendo un tratamiento tanto de efecto terapéutico como preventivo. En los pacientes cinéticos la duración puede ser hasta de 6 a 7 meses.
TÉCNICA
Con el paciente semisentado dibujamos los puntos a tratar tras la exploración de los grupos musculares. Puedes ser necesario el uso de Emla en los más sensibles pero en general se tolera bien.
Se suele utilizar Vistabel 50 U diluidos en 1,25 ml, con lo que en 0,1 ml tenemos 4 U.



TRATAMIENTO DE LOS DIFERENTES GRUPOS MUSCULARES

REGION GLABELAR
4 músculos: corrugador,orbicular,  procerus, depresor superciliar
Dosis muy variables:
  10- 50 U ( CON POCAS UNIDADES  LA RECAÍDA ES MÁS PRECOZ)
5 puntos:
2-4 procerus
4 U en corrugador en su parte medial
2 U en el lateral (más subcutáneos)

PATAS DE GALLO
8-12 U por lado (4-6 puntos de inyección x 2 U) en el orbicular
1 cm por fuera del borde orbitario
Superficiales
Pueden hacer más evidentes arrugas horizontales de párpado inferior o incluso las bolsas
E2. Equímosis, diplopia transitoria por afectacion de RLE

ARRUGAS FRONTALES
Responsable: Musculo frontal
(ojo evaluar interacciones)
Puntos de inyección muy variables
Mujeres: 10-20 U
Varones : 20-30 U
NO EN PIELES PESADAS NI CEJAS RECTAS
 no columnas de inyecciones que provocarían mayor caída del frontal


PARPADO INFERIOR
1-2 U en linea medio pupilar
Pápula
Contraindicado en bolsas, hiperlaxitud de párpado inferior

Complicaciones: ectropión,aumento bolsas

BUNNY LINES
Puede ser propio del individuo o aparecer tras tratamiento de corrugadores sin procerus.
Responsables: músculo nasal
2 U en cada lado (en casos complejos una en medio)
Complicaciones : caída labio sup. si la inyección  muy lateral y inferior
                           
LIFTING CEJAS
Mejora el párpado caído
0,5 cm ENCIMA del arco  para debilitar orbicular 2-3 U
Otra técnica : de 3-5 inyecciones entre el pelo de las cejas, muy superficiales y muy escasa dosis.

LIFTING PUNTA NASAL
Depresor septo nasal
Su debilidad levanta la punta nasal
Para pacientes con depresión punta nasal y arrugas horizontales entre nariz y labio.
Test: cuando sonríen (el ángulo nasolabial es menor de 90 en reposo y disminuye al sonreír
2 U en base columnela

SONRISA GINGIVAL
Son pacientes con labio fino, corta distancia naso labial, el labio se evierte al sonreír
Elevador de labio superior y del ala nasal
Complicaciones : caída porción medial de labio superior—cara de Joker

LINEAS DE MARIONETA
Aspecto de tristeza
Culpable: flacidez no la contracción
Depresor ángulo de la boca
Un cm lateral e inferior a la comisura bucal
Complicaciones: flacidez  mejillas, sonrisa asimetrica

BANDAS PLATISMALES
No para arrugas horizontales cuello
Sólo bandas platismales
Inyectar cada 1-2 cm
2 Unidades por punto
Nunca en faringe---disfagia

BARBILLA EN PIEL DE NARANJA
Músculo mentoniano en su inserción en dermis
1 inyección medial o dos más laterales 1 cm encima de la punta de la barbilla 4-8 Unidades totales
No acercarse a labio inferior  para evitar su ptosis

ARRUGAS PERIBUCALES
Responsable: Orbicular de los labios
No es la primera elección. Si preventivo
4 puntos: 1 cada cuadrante x 1 U
Superficiales
5 mm por encima de bermellón (otros en el borde)
Se produce una leve eversión de labios....parecen más gruesos
Complicación: imposibilidad sorber,silbar..


Con pocas unidades de toxina y pinchando en los puntos clave podemos conseguir un verdadero efecto lifting de nuestra cara dándole un aspecto más fresco y relajado. Se recomienda empezar con las indicaciones más sencillas (arrugas frontales, glabelares y perioculares) y sólo cuando hay experiencia pasar a las más avanzadas .El aprendizaje de la técnica es contínuo y es más que recomendable anotar siempre las unidades que ponemos en cada punto para autoevaluarnos cuando el paciente regresa a su revisión.